ASCO 2022 — Cribado del cáncer colorrectal: impacto de la edad y los recursos disponibles

En conjunto, las tasas de incidencia y de mortalidad del cáncer colorrectal han disminuido en Estados Unidos durante las últimas décadas. Sin embargo, la incidencia y la mortalidad del cáncer colorrectal en pacientes menores de 50 años han aumentado. En 2020, se estimó que el 11 % de todos los casos de cáncer de colon y el 15 % de todos los casos de cáncer rectal se produjeron en personas menores de 50 años.

En mayo de 2022, la Comisión de Cribado Preventivo de los Estados Unidos (USPSTF) actualizó sus recomendaciones para los pacientes de riesgo promedio, lo que redujo la edad para el cribado a los 45 años. Los intervalos recomendados son: anual para la prueba de sangre oculta en heces con guayacol o la prueba inmunoquímica fecal; cada 3 años para el análisis de ADN en heces/prueba inmunoquímica fecal; cada 10 años para la colonoscopia.

Cuanto antes, ¿mejor?

“¿Cómo podemos aplicar una estrategia única para todos los casos cuando sabemos que, a nivel individual, tenemos diferentes tasas de riesgo?”, preguntó Nathan A. Merriman, director médico de Gastroenterología de Intermountain Healthcare.

Los estudios epidemiológicos pueden enseñarnos una lección, explica Eduardo Vilar‑Sanchez, profesor asociado del Departamento de Prevención del Cáncer de la Universidad de Texas. “Nos enfrentamos a una epidemia de cáncer colorrectal de aparición temprana”, explicó, citando los datos publicados recientemente por Patel y otros. “Existen características clínicas específicas que definen el cáncer colorrectal de aparición temprana, especialmente el predominio de la ubicación rectal, la falta de diferenciación y la duración prolongada de los síntomas”.

Vilar-Sánchez comentó que podemos aprender una lección de los cánceres hereditarios y, especialmente, del síndrome de Lynch. La prevalencia del síndrome de Lynch es de alrededor del 5 % en la población general, pero más de un tercio tiene menos de 35 años. “A partir de los estudios de asociación del genoma completo descubrimos que podemos crear una tabla de riesgos poligénicos para el cáncer hereditario a fin de guiar nuestras opciones en el cribado y la prevención. El futuro de las estrategias generales de cribado es combinar la evaluación de riesgos poligénicos individuales con factores de riesgo ambientales y del estilo de vida para una recomendación de cribado personalizada”.

Una elección personal

Para ello, los médicos tendrán que colaborar con los pacientes. “En el caso de los pacientes de alto riesgo, se recomienda una colonoscopia”, declaró Merriman. “Pero en el de los pacientes con riesgo promedio, hay que analizar las ventajas y las desventajas de cada opción, así como la estrategia general (incluyendo el miedo y los objetivos de los pacientes, la preparación para la colonoscopia, el tiempo de ausencia en el trabajo, los costes y los riesgos de la intervención)”.

Cada herramienta debe utilizarse para el propósito adecuado. La colonoscopia se ha diseñado para pacientes de riesgo promedio y alto para detectar y extirpar lesiones precancerosas, mientras que las pruebas de cribado en heces siempre deben considerarse parte de una estrategia de dos pasos, ya que se requerirá de la colonoscopia para dictar el diagnóstico final. Los datos compartidos por la Comisión de Cribado Preventivo de los Estados Unifos muestran que la sensibilidad de la colonoscopia por persona osciló entre 0,18 e 1, la sensibilidad para los adenomas precancerosos fue de 0,89 a 0,95 y la especificidad fue de 0,89. En el caso de los adenomas no avanzados, la sensibilidad fue de 0,75 a 0,93 y la especificidad fue de 0,94.

Las pruebas de cribado en heces tienen una sensibilidad para detectar el cáncer colorrectal de 0,50 a 0,75 en el caso de la prueba de sangre oculta en heces con guayacol, en comparación con el método de referencia de la colonoscopia, y una especificidad de 0,96 a 0,98; las pruebas de inmunoquímica fecal tienen un rendimiento más bajo, con una sensibilidad de 0,74 y una especificidad de 0,94, aunque, en el caso del adenoma avanzado, la sensibilidad de la prueba inmunoquímica fecal disminuye a 0,23.

Los estudios que evaluaron el rendimiento de la prueba inmunoquímica fecal no encontraron diferencias en el rendimiento de la prueba para personas menores de 50 años. El análisis de ADN en heces/prueba de inmunoquímica fecal puede aumentar la sensibilidad de cara al adenoma avanzado hasta 0,43.

“El análisis de ADN en heces/prueba de inmunoquímica fecal o la prueba inmunoquímica fecal más la prueba de cribado en heces es una prueba de cribado incompleta hasta que se realice la colonoscopia, especialmente en caso de lesiones precancerosas”, declaró Merrimot. “En un estudio realizado por Zorzi y colaboradores, vemos claramente que la tasa de mortalidad acumulada para el cáncer colorrectal fue de 6,8 por 1.000 con colonoscopia y de 16 por 1.000 sin colonoscopia. El riesgo de morir para los pacientes sin colonoscopia fue un 103 % mayor que para los pacientes que se sometieron a prueba inmunoquímica fecal más colonoscopia”.

¿Podemos mejorar el uso de la colonoscopia en lo que respecta a la tasa de omisión de pólipos precancerosos? Según los expertos, la respuesta es afirmativa: muchos estudios sobre el apoyo de la inteligencia artificial durante la colonoscopia muestran que puede ayudar a aumentar la tasa de detección de adenomas.