¿Apendicectomía o antibioticoterapia? Gran ensayo ayuda a la toma de decisiones

Pero la sorpresa fue la falta de una asociación entre la apendicectomía y los factores que a menudo se relacionan con una apendicitis más grave.

Los médicos han tenido sus propias ideas sobre qué factores hacen que un paciente tenga más probabilidades de necesitar una apendicectomía después de una ronda inicial de tratamiento con antibióticos, como un recuento alto de leucocitos  o una perforación observada en la tomografía computarizada, comentó el Dr. Flum a Medscape Noticias Médicas. Pero la investigación no apoyó algunas de estas teorías.

"Es por eso que hacemos los estudios. A veces nos damos cuenta de que nuestras corazonadas estaban equivocadas", indicó el Dr. Flum.

El especialista y sus colaboradores midieron la asociación entre diferentes factores del paciente, la gravedad de la enfermedad y la necesidad de una apendicectomía después de recibir tratamiento con antibióticos. Usaron odds ratio ajustados (ORa) para describir estas asociaciones a la vez que consideraban otras diferencias.

Un odds ratio de 1,0 o cuando el intervalo de confianza alrededor de un odds ratio cruza 1, indica que no existe una asociación entre ese factor y la apendicectomía. Los odds ratio positivos con intervalos de confianza que excluyen 1,0 sugieren que el factor se asocia con la apendicectomía.

El odds ratio fue de 1,99 para la presencia de apendicolitos, hallazgo con un intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %) de 1,28 a 3,10. El odds ratio fue de 1,53 (IC 95%: 1,01 a 2,31) para el sexo femenino.

Pero el odds ratio fue de 1,14 (IC 95 %: 0,66 a 1,98) para perforación, absceso o acumulación de grasa.

El odds ratio fue de 1,09 (IC 95 %: 1,00 a 1,18) para el hallazgo radiográfico de un apéndice más grande, medido por el diámetro.

Finalmente, el odds ratio fue de 1,03 (IC 95 %: 0,98 a 1,09) para tener un recuento leucocitario más alto, medido por un aumento de 1.000 células/μl.

¿Apendicectomía o no?

Este artículo se basa en el ensayo Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy (CODA) (NCT02800785), cuyos resultados principales se publicaron en 2020 en The New England Journal of Medicine.^[2] En dicho artículo el Dr. Flum y sus colaboradores informaron sobre los resultados de 1.552 adultos (414 con un apendicolito) que fueron aleatorizados de manera uniforme para recibir tratamiento con antibióticos o apendicectomía. Después de 30 días se encontró que los antibióticos no eran inferiores a la apendicectomía, según lo informado por Medscape Noticias Médicas.

El Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) financió la investigación; apoyo fundamental para que el Dr. Flum y sus colaboradores buscaran ayudar a las personas a sopesar sus opciones para tratar la apendicitis.

El estudio CODA "modela cómo es la experiencia del paciente y este no ha sido el enfoque de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos", señaló el Dr. Flum.

El equipo del estudio ha tratado de facilitar que los pacientes sopesen lo que significan para ellos sus hallazgos y otras investigaciones sobre la apendicitis. Crearon una herramienta de toma de decisiones en línea con recursos audiovisuales en inglés y español que explican las opciones de los pacientes en términos simples. El sitio web también hace preguntas sobre preferencias personales, prioridades y recursos para ayudarlos a elegir un tratamiento basado en su situación individual.

Alejándose del "paternalismo"

En el pasado los cirujanos se centraban en el riesgo de los pacientes ante los procedimientos y tomaban decisiones por ellos sobre proceder o no. Ahora hay un impulso para alejarse de este "paternalismo" hacia la toma de decisiones compartida, señaló el Dr. Flum.

Los cirujanos deben conversar con sus pacientes sobre lo que sucede en sus vidas, así como evaluar sus temores y preocupaciones sobre las opciones de tratamiento. Estos son aspectos de la atención al paciente que no se cubren en la facultad de medicina o en la formación quirúrgica, pero conducen a un tratamiento "menos paternalista", destacó. La decisión de un paciente sobre elegir cirugía o antibióticos para la apendicitis puede depender de factores como cobertura del seguro, acceso al cuidado de los niños y posibilidad de perder días de trabajo.

El Dr. Flum comentó que sus compañeros cirujanos en general han reaccionado bien al trabajo del equipo CODA.

"A su favor, la comunidad quirúrgica ha adoptado un sano escepticismo sobre el papel de la cirugía", dijo el Dr. Flum.

Las guías clínicas del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS) establecen que existe "evidencia de alta calidad" de que la mayoría de los pacientes con apendicitis puede tratarse con antibióticos en lugar de apendicectomía (69 % en general evita la apendicectomía a los 90 días, 75 % de los que no tienen apendicolitos y 59 % de aquellos con apendicolitos).

"Según el juicio del cirujano, las preferencias del paciente y los recursos locales (p. ej., personal del hospital, camas y disponibilidad de suministros de equipo de protección personal), los antibióticos son un tratamiento de primera línea aceptable y se puede ofrecer la apendicectomía para aquellos con síntomas que empeoran o recurrentes", según las guías clínicas del Colegio Estadounidense de Cirujanos.

En una entrevista organizada para Medscape por el Colegio Estadounidense de Cirujanos, el Dr. Samir M. Fakhry, vicepresidente del HCA Center for Trauma and Acute Care Surgery Research, en Nashville, Estados Unidos, estuvo de acuerdo con el Dr. Flum sobre el cambio que se está produciendo en la medicina.

La investigación CODA, incluido el nuevo artículo en JAMA Surgery, facilita que los médicos trabajen con los pacientes y sus familias para tomar decisiones sobre cómo tratar la apendicitis, puntualizó el Dr. Fakhry.

Estas importantes discusiones toman tiempo y los pacientes deben tener ese tiempo. Los pacientes pueden sentirse engañados, por ejemplo, si un cirujano presiona para realizar una apendicectomía sin explicarles que un ciclo de antibióticos podría haber resultado útil. Otros pacientes pueden optar por la cirugía de inmediato, especialmente en casos con apendicolitos, para evitar la posibilidad de repetir los episodios de atención médica, señaló.

"Hay personas que solo quieren terminar de una vez. Hay personas que quieren evitar la cirugía pase lo que pase. No se trata solo de la ciencia y los datos", finalizó el Dr. Fakhry.

Este estudio recibió fondos de una subvención del Patient-Centered Outcomes Research Institute. Los autores informaron haber trabajado como consultores, revisores o haber recibido honorarios por trabajos fuera de este documento de Stryker, Kerecis, Acera, Medline, Shriner's Research Fund, UpToDate, Tetraphase Pharmaceuticals Stryker.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional.