ADA 2022 — ¿Es la obesidad el objetivo terapéutico principal en la diabetes de tipo 2?

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En una interesante sesión de debate en las 82.as Sesiones Científicas de la Asociación Estadounidense de la Diabetes (American Diabetes AssociationADA) la Dra. Ildiko Lingvay, MPH, MSCS, y el Dr. Jeffrey Mechanick discutieron sobre si el tratamiento de la diabetes de tipo 2 debería centrarse en la pérdida de peso o en el control glucémico.

Ildiko Lingvay (Centro Médico del Sudoeste de la Universidad de Texas, Dallas, Texas, Estados Unidos)

La Dra. Lingvay comienza recordando al público que el índice de masa corporal es una mala medida de la obesidad. Anima además a que se utilice el término alternativo “adiposidad”, que se caracteriza por un gran sobrepeso y por una distribución y una función anómalas de este peso. La adiposidad se suma a los dos defectos responsables de la diabetes: la resistencia a la insulina y la descompensación en las células β, impulsadas por factores como los trastornos del sueño y la falta de actividad.

El Programa de Prevención de la Diabetes mostró que cada kilogramo en la pérdida de peso reduce el riesgo de diabetes en un 16 %, mientras que numerosos estudios han destacado la significación de una pérdida de peso ≥10 % para lograr una tasa de remisión >50 % entre los pacientes con diabetes de tipo 2 de corta duración. En el estudio DiRECT se mostró una relación lineal entre el grado de pérdida de peso y el porcentaje de remisión, con un aumento del 32 % en la posibilidad de remisión por cada kilogramo perdido al final de un año. Además, cada vez más datos respaldan la idea de que, cuanto mayor es la pérdida de peso, mejores son los resultados glucémicos.

Tras citar los resultados de un estudio de seguimiento de 10 años que demostró la superioridad de la cirugía bariátrica (aprox. 30 %) sobre otros tratamientos médicos (5 %-10 %) en la consecución de una pérdida de peso mantenida y unos niveles más bajos de glucohemoglobina, la Dra. Lingvay declara la primera como la intervención más eficaz, aunque infrautilizada, para la pérdida de peso, pero también subraya que lo que es crucial es la pérdida de peso mantenida y no la técnica empleada. Además, en la mayoría de los pacientes, una pérdida de peso del 15 % puede lograr la remisión de las afecciones relacionadas con la adiposidad.

Si trasladamos el foco de atención de la cirugía a las nuevas farmacoterapias, cabe mencionar que el 45,6 % de los pacientes logró una pérdida de peso ≥10 % con el nuevo fármaco semaglutida (2,4 mg), mientras que tirzepatida (15 mg), que es incluso más nuevo, llevó a una pérdida de peso del 13,9 % al final de las 52 semanas, junto con una gran mejora en los niveles de glucohemoglobina. En el análisis en fase 3 de 2,4 mg de semaglutida en combinación con 2,4 mg de cagrilintida se han obtenido resultados prometedores: una pérdida de peso del 17 % a las 20 semanas.

Cabe destacar que, aunque la Dra. Lingvay hace hincapié en la pérdida de peso como objetivo principal del tratamiento de la diabetes de tipo 2 durante su charla, de ninguna manera socava el hecho de que existen objetivos adicionales que deben ajustarse de forma simultánea. Concluye que la pérdida de peso es, de hecho, un enfoque holístico, ya que trata la fisiopatología de la enfermedad, lo que lleva a una mejora glucémica e incluso a la remisión, al mismo tiempo que minimiza las complicaciones relacionadas con la diabetes.

Jeffrey Mechanick (Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York)

En contra de lo explicado anteriormente, el Dr. Mechanick comienza presentando su argumento de que los objetivos principales no tienen que ser mutuamente excluyentes y, según respaldan varios informes anteriores, la mayoría de las enfermedades exigen una combinación de objetivos para un tratamiento eficaz. Además, está de acuerdo con la Dra. Lingvay en que obesidad es un término incorrecto, debido a su fuerte correlación con el índice de masa corporal; sin embargo, destaca sorprendentes defectos en el contrargumento:

  • No todos los pacientes con diabetes de tipo 2 son obesos: solo el 65 % de los pacientes con diabetes de tipo 2 del programa NHANES presentaba obesidad.
  • Los efectos metabólicos adversos provocados por la obesidad están mediados por la resistencia a la insulina, lo que deriva en enfermedades crónicas cardiometabólicas que requieren atención integral y no solo de la diabetes.
  • La obesidad y la hiperglucemia, como objetivos de la atención preventiva cardiometabólica, no son mutuamente excluyentes.
  • No se ha demostrado que el control del peso desempeñe una función superior al control de la glucosa en la atención de la diabetes de tipo 2 y algunos estudios demuestran que este último es más eficaz.

Además, el Dr. Mechanick propone que la hiperglucemia debe priorizarse sobre la obesidad en los pacientes con diabetes de tipo 2, hiperglucemia grave, enfermedad crónica por adiposidad en estadios 1>2>3 y enfermedad crónica cardiometabólica en estadios 4>3>2>1.

La obesidad (índice de masa corporal >25 kg/m2) se asocia con un peor control glucémico, lo que a su vez se asocia con una alta incidencia de complicaciones microvasculares, como la polineuropatía y la retinopatía.

El Dr. Mechanick comparte datos de estudios de casos que respaldan la asociación del control de la glucosa en pacientes con diabetes de tipo 2 e hiperglucemia significativa con menos complicaciones microvasculares y cardiovasculares. En el caso de un hombre de 40 años de edad con estilo de vida sedentario y malos hábitos alimenticios, índice de masa corporal de 23 kg/m2, niveles de glucohemoglobina del 11 %, enfermedad cardiovascular significativa, hipertensión descontrolada, colesterol de las lipoproteínas de baja densidad de 140 e intolerancia a las estatinas, el control glucémico, el control de la presión arterial y el control del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, no el control del peso, fueron los objetivos principales.

El Dr. Mechanick concluye que el control de la glucosa es uno de los varios objetivos principales esenciales del tratamiento de la diabetes de tipo 2 e insuficiente cuando se considera por sí solo. Otros objetivos principales, como la adiposidad y la disglucemia, deben ser el centro de atención al considerar factores individuales y riesgos relativos, también de forma simultánea y no necesariamente de forma secuencial.