ACC 2023-Estudios relevantes del Congreso del American College of Cardiology de 2023

Conclusión práctica

• El procedimiento de reparación transcatéter de borde a borde fue seguro en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave, redujo la gravedad de la insuficiencia y se asoció a una mejora en la calidad de vida.

Relevancia

• La insuficiencia tricuspídea grave es una afección debilitante que se asocia con morbilidad elevada y una mala calidad de vida. Reducir la insuficiencia tricuspídea podría reducir los síntomas y mejorar la evolución clínica.

Diseño del estudio

• Estudio prospectivo, aleatorizado que comparó la reparación transcatéter de borde a borde (TEER) de la válvula tricúspide frente a tratamiento médico. 350 pacientes (edad media 78 años, 55 % mujeres) con insuficiencia tricuspídea grave sintomática en 65 centros de Estados Unidos, Canadá y Europa, que se aleatorizaron a 1:1 (175 en cada grupo). 
• El criterio de valoración primario fue el compuesto que incluyó muerte cardiovascular o cirugía de válvula tricúspide, hospitalización por insuficiencia cardiaca y mejora en la calidad de vida medida por el Cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City para medir la calidad de vida (KCCQ). También se evaluó la gravedad de la insuficiencia tricuspídea y la seguridad.

Resultados 

• Los resultados del criterio de valoración principal favorecieron al grupo de reparación transcatéter de borde a borde (win ratio: 1.48; IC 95 %: 1,06 a 2,13; p = 0,02).
• La incidencia de muerte o cirugía por insuficiencia tricuspídea y la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca fue similar en ambos grupos.
• El puntaje de calidad de vida cambió en una media (±DE) de 12,3 (±1,8) puntos en el grupo de reparación transcatéter de borde a borde, en comparación con 0,6 (±1,8) puntos en el grupo de control (p < 0,001).
• A 30 días, el 87 % de los pacientes en el grupo de reparación transcatéter de borde a borde y un 4,8 % de los pacientes en el grupo de control tenían insuficiencia tricuspídea no mayor que moderada (p < 0,001).
• El procedimiento de reparación transcatéter de borde a borde resultó seguro, un 98,3 % de los pacientes que recibieron este procedimiento estuvieron libres de eventos cardiacos mayores a 30 días.

CLEAR Outcomes: ácido bempedoico y evolución cardiovascular en pacientes intolerantes a estatinas

Conclusión práctica

• En pacientes intolerantes a estatinas, el tratamiento con ácido bempedoico se asoció con un menor riesgo de eventos adversos cardiacos mayores.
• Estos hallazgos establecen el uso de ácido bempedoico como tratamiento efectivo para reducir eventos cardiovasculares en pacientes intolerantes a estatinas.

Relevancia

• El uso de ácido bempedoico, un inhibidor de ATP-citrato liasa, reduce los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y se asocia a una menor incidencia de eventos adversos relacionados con el músculo. Sin embargo, se desconocen sus efectos en eventos clínicos.

Diseño del estudio

• Estudio doble enmascarado, aleatorizado, controlado por placebo con pacientes que no podían o no querían utilizar estatinas debido a efectos adversos inaceptables (intolerancia a estatinas) y que tenía enfermedad cardiovascular o alto riesgo de enfermedad cardiovascular. 
• Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 180 mg/día de ácido bempedoico (6.992) o placebo (6.978) placebo. Duración media 40,6 meses.
• El criterio de valoración primario fue el compuesto de 4 eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal o revascularización coronaria).

Resultados

• El nivel de LDL medio basal fue de 139 mg/dl en ambos grupos y tras 6 meses, la reducción fue mayor en aquellos tratados con ácido bempedoico, comparado con placebo por 29,2 mg/d (reducción del 21,1 % a favor del grupo con el fármaco en estudio).
• La incidencia del criterio de valoración primario fue significativamente más baja con ácido bempedoico, comprado con placebo (11,7 % frente al 13,3 %; hazard ratio [HR]:  0,87; IC 95%: 0,79 a 0,96; p = 0,004), así como la incidencia del compuesto de muerte cardiovascular, ictus no fatal o infarto de miocardio no fatal (8,2 % frente al 9,5 %; HR: 0,85; IC 95 %: 0,76 a 0,96; p = 0,006); infarto fatal y no fatal (3,7% frente al 4,8 %; HR: 0,77; IC 95 %: 0,66 a 0,91; p = 0,002); y revascularización coronaria (6,2 % frente al 7,6 %; HR: 0,81; IC 95 %: 0,72 a 0,92; p = 0,001).
• No se observó efecto del tratamiento en ictus fatal o no fatal, muerte cardiovascular ni muerte por cualquier causa.
• La incidencia de gota y colelitiasis fue más elevada con ácido bempedoico, en comparación con placebo (3,1 % frente al 2,1 % y 2,2 % frente a 1,2 %, respectivamente), así como la incidencia de pequeños aumentos en creatinina sérica, ácido úrico y enzimas hepáticas.

COAPT a 5 años: seguimiento de la reparación transcatéter de la válvula mitral por insuficiencia mitral funcional en insuficiencia cardiaca

Conclusión práctica

• En pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral secundaria moderada a grave que permanecían sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo, reparación mitral transcatéter borde a borde fue segura y se asoció a una menor tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad total a 5 años de seguimiento comparado con tratamiento médico solo.

Relevancia

• Datos de seguimiento a 5 años de la reparación transcatéter de borde a borde en insuficiencia mitral grave, en comparación con tratamiento médico óptimo solo en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Diseño del estudio

• En los pacientes sintomáticos con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral secundaria grave o moderada a pesar de tratamiento médico óptimo con dosis máximas fueron aleatorizados a recibir reparación transcatéter borde a borde de la válvula mitral más tratamiento médico (grupo de dispositivo, 302) o tratamiento médico solo (grupo de control, 312).
• El criterio de valoración final de eficacia fue hospitalización por insuficiencia cardiaca a 2 años. La tasa anualizada de todas las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, mortalidad total, riesgo de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca y seguridad, entre otros, fueron valorados a 5 años.

Resultados

• La tasa anualizada de hospitalización por insuficiencia cardiaca en los 5 años fue del 33,1 % en el grupo de dispositivo y del 57,2 % en el grupo de control (HR: 0,53; IC 95 %: 0,41 a 0,68).
• La mortalidad total a 5 años fue del 57,3 % en el grupo de dispositivo y del 67,2 % en el grupo de control (HR: 0,72; IC 95 %: 0,58 a 0,89). La muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca dentro de los 5 años ocurrió en el 73,6 % en pacientes del grupo de dispositivo y en el 95,1 % de pacientes en el grupo de control (HR: 0,53; IC 95 %: 0,44 a 0,64).
• Se observaron eventos de seguridad relacionados al dispositivo dentro de los 5 años en el 1,4 % de los pacientes tratados y todos ellos dentro de los 30 días.

BIOVASC: revascularización completa inmediata frente a en etapas en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad de múltiples vasos

Conclusión práctica

• En pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo y enfermedad de múltiples vasos , la revascularización completa inmediata fue no inferior a la revascularización completa en etapas y se asoció a una reducción en infarto de miocardio y  revascularizaciones por isquemia no planeadas.

Relevancia

• En pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad de múltiples vasos, la revascularización completa por angioplastia coronaria se asocia a mejor evolución. Los autores de este estudio intentaron responder si la angioplastia a vasos no culpables debería agregarse al procedimiento inicial o en etapas.

Diseño del estudio

• Estudio multicéntrico, internacional, abierto, de no inferioridad, aleatorizado que se realizó en Bélgica, Italia y Países Bajos.
• Pacientes con infarto de miocardio (con o sin elevación del segmento ST) y enfermedad de múltiples vasos con un vaso claramente identificado se aleatorizaron en forma 1:1 y estratificados por centro a recibir revascularización inmediata completa (angioplastia de lesión culpable primero y luego las otras lesiones no culpables) o revascularización en etapas (solo angioplastia de lesión culpable primero y angioplastia de las lesiones no culpables dentro de las 6 semanas).
• El criterio de valoración primario fue mortalidad total, infarto de miocardio, revascularización por isquemia no planeada o eventos cerebrovasculares 1 año después del procedimiento inicial. Los criterios de valoración secundarios incluyeron los criterios de valoración primarios desagregados.

Resultados

• 764 pacientes con edad mediana de 65,7 años y 78,3% hombres fueron aleatorizados a revascularización inmediata completa y 589 (77,4% de hombres) a revascularización completa en etapas.
• El criterio de valoración final primario a 1 año se presentó en el 7,6 % de los pacientes en el grupo de revascularización inmediata y en el 9,4 % de los pacientes en el grupo de revascularización en etapas (HR: 0,78; IC 95 %: 0,55 a 1,11; p para no inferioridad = 0,0011).
• No hubo diferencia en mortalidad total en ambos grupos (HR: 1,56; IC 95 %: 0,68 a 3,61; p = 0,30). Se presentó infarto de miocardio en el 1,9 % de los pacientes del grupo de revascularización inmediata completa y en el 4,5 % en aquellos revascularizados en etapas (HR: 0,41; IC 95%: 0,22 a 0,76; p = 0,0045).
• Se realizaron más revascularizaciones por isquemia no planeadas en el grupo de revascularización en etapas, en comparación con revascularización inmediata (50 [6,7 %] pacientes frente a 31 [4,2 %] pacientes; HR: 0,61; IC 95 %: 0,39 a 0,95; p =0,030).

Evolut Low Risk a 3 años: seguimiento tras reemplazo aórtico transcatéter o quirúrgico en pacientes con estenosis aortica de bajo riesgo

Conclusión práctica

• En los participantes del estudio Evolut Low Risk, el uso de reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) con una bioprótesis autoexpansiva a 3 años mostró beneficios más duraderos, en comparación con la cirugía, en relación a mortalidad total e ictus incapacitante.

Relevancia

• Existen pocos datos aleatorizados que comparan TAVR con cirugía en pacientes con bajo riesgo quirúrgico más allá de 2 años. 

Diseño del estudio

• Seguimiento a 3 años de pacientes reclutados en el estudio Evolut Low Risk evaluados clínicamente y con mediciones ecocardiográficas. Los pacientes de bajo riesgo quirúrgico fueron aleatorizados a TAVR con una bioprótesis autoexpansiva o cirugía.
• El criterio de valoración final primario fue mortalidad total o ictus incapacitante y otros criterios de valoración secundarios que se evaluaron a 3 años.

Resultados

• Hubo 1.414 intentos de implantes (730 TAVR; 684 cirugía). Los pacientes tenían una edad media de 74 años y un tercio mujeres. 
• A 3 años, el criterio de valoración primario ocurrió en el 7,4 % de los pacientes asignados a TAVR y en el 10,4 % en aquellos asignados a cirugía (HR: 0,70; IC 95 %: 0,49 a 1,00; p = 0,051).
• La diferencia en los grupos de tratamiento para mortalidad total o ictus incapacitante permaneció consistente en el tiempo: -1,8 % a 1 año; -2,0 % a 2 años; -2,9 % a 3 años.
• La incidencia de insuficiencia paravalvular leve (20,3 % en el grupo de TAVR frente al 2,5 % en el grupo de cirugía) y colocación de marcapasos (23,2 % en el grupo de TAVR frente al 9,1 % en el grupo de cirugía p < 0,001) fue menor en el grupo de cirugía.
• Las tasas de insuficiencia paravalvular moderada o mayor para ambos grupos fue <1 % y no fue significativamente diferente. Los pacientes sometidos a TAVR tuvieron mejoría de hemodinamia de la válvula por ecocardiografía (gradiente medio: 9,1 mm Hg en el grupo de TAVR frente a 12,1 mm Hg en el grupo de cirugía; p < 0,001) a 3 años.

BETTER CARE-HF: estudio aleatorizado en clúster comparando una herramienta de decisión ambulatoria para mejorar cuidado de pacientes con insuficiencia cardiaca

Conclusión práctica

• Una alerta automática específica para paciente agregada en la historia clínica electrónica aumentó la prescripción de antagonistas del receptor mineralocorticoide, en comparación con los grupos de mensaje y de cuidado habitual. 
• Estos hallazgos demuestran el potencial de estas herramientas para mejorar el uso de medicamentos que salvan vidas en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida.

Relevancia

• Los antagonistas del receptor mineralocorticoide se encuentran subprescritos en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida.

Diseño del estidop

• Estudio BETTER CARE-HF (Building Electronic Tools To Enhance and Reinforce CArdiovascular REcommendations for Heart Failure) comparó la efectividad de 2 herramientas embebidas en la historia clínica electrónica automatizada frente al tratamiento habitual en la prescripción de antagonistas del receptor mineralocorticoide en pacientes elegibles con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. 
• Estudio pragmático de 3 grupos, aleatorizado por clústeres. Se incluyó a pacientes adultos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida sin prescripción de antagonistas del receptor mineralocorticoide y sin contraindicaciones para su uso, y cardiólogos en ambulatorio en un gran sistema de salud. Por grupo participaron 60 cardiólogos y 2.211 pacientes (alerta: 755; mensaje: 812; cuidado habitual: 644), con edad promedio de 72,2 años, fracción de eyección promedio del 33 %, predominantemente hombres (71,4 %) y blancos (68,9 %).

Resultados

• La nueva prescripción de antagonistas del receptor mineralocorticoide ocurrió en el 26,9 % de pacientes en el grupo de alerta, en el 15,6 % en el grupo de mensaje y en el 11,7 % en el grupo de control.
• El modo de alerta duplicó la prescripción de antagonistas del receptor mineralocorticoide, en comparación con el grupo de placebo (RR: 2.53; IC 95%: 1,77 a 3,62; p < 0,0001) y mejoró la prescripción de antagonistas del receptor mineralocorticoide, en comparación con el grupo de mensaje (RR: 1,67; IC 95%: 1,21 a 2,29; p = 0,002).
• El número de pacientes con alertas necesario para resultar en una prescripción adicional de antagonistas del receptor mineralocorticoide fue de 5,6.

NUDGE FLU: herramienta de persuasión electrónica en relación a vacunación de gripe en Dinamarca

Conclusión práctica

• La interpretación de las cartas entregadas en forma electrónica remarcando el beneficio cardiovascular potencial de la vacuna de la gripe o las cartas repetidas aumentaron significativamente la aceptación de la vacuna en toda Dinamarca. Aunque la magnitud de la efectividad fue modesta, el hecho de que la naturaleza de la intervención fuera de bajo costo y fácilmente escalable podría ser informativa de futuras campañas de salud pública.

Relevancia

• Las tasas de vacunación para gripe continúan siendo subóptimas a pesar de la efectividad en prevenir la gripe y sus complicaciones relacionadas. 
• Los autores del estudio NUDGE FLU investigaron si el uso de herramientas de persuasión conductual, entregadas a través de una carta del gobierno podían incrementar la aceptación de la vacuna contra la gripe en pacientes de edad avanzada en Dinamarca.

Diseño del estudio

• Estudio nacional pragmático, basado en registro, aleatorizado por clúster durante la temporada de gripe 2022-2023 en Dinamarca. Se incluyó a todos los ciudadanos de edades igual o mayor a 65 años. Cada uno de los hogares fue aleatorizado a recibir 9 diferentes cartas electrónicas diseñadas en base a diferentes conceptos de persuasión de conducta o cuidado habitual. El criterio de valoración primario fue que los individuos fueran vacunados antes de una fecha determinada.

Resultados

• Se identificó a 1.232.938 individuos y se excluyó al 4,6 % que vivían en residencias de mayores y al 17,2 % con excepción al sistema de carta electrónica. Se incluyó a 964.870 hogares con 691.820 individuos que fueron aleatorizados. 
• Comparado con cuidado habitual, la tasa de vacunación para gripe fue mayor en el grupo que recibió carta electrónica remarcando el potencial beneficio cardiovascular de la vacuna (81,00 % frente a 80,12 %; diferencia 0·89 porcentaje de puntos; IC 99,55 %: 0,29 a 1,48; p < 0,0001) y el grupo que recibió cartas repetidas al ingreso y 14 días (80,85 % frente al 80,12 %; diferencia 0,73 porcentaje de puntos; IC 95 %: 0,13 a 1,34; p = 0,0006). 
• Estas estrategias mejoraron la tasa de vacunación en los subgrupos más grandes, incluyendo aquellos con o sin enfermedad cardiovascular.
• La carta que remarcaba el beneficio cardiovascular de la vacuna de la gripe fue particularmente efectiva en pacientes que no habían sido vacunados en la temporada previa (p para la interacción = 0,0002).

La Dra. Bahit es egresada de la Universidad de Buenos Aires, y actualmente es jefa del Departamento de Cardiología de INECO Neurociencias Oroño, en Rosario, Argentina.

Esta es una versión de un contenido publicado originalmente en Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.