Abordaje global del paciente con psoriasis

El paciente debe ser informado sobre la naturaleza crónica y la aparición de brotes a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. A la hora de elegir la mejor opción terapéutica se debe tener en cuenta la gravedad y la localización de las lesiones, la respuesta a tratamientos y formas farmacéuticas utilizadas previamente y las patologías médicas concomitantes. Se debe trabajar conjuntamente con el paciente para encontrar un enfoque terapéutico individualizado y efectivo que se adapte a sus necesidades individuales, valorando la progresión en función de la respuesta terapéutica obtenida.

El control de la psoriasis y sus comorbilidades requiere un enfoque multidisciplinar para disminuir la inflamación sistémica. Se recomienda hacer hincapié en algunos factores específicos como la adopción de hábitos saludables, una dieta equilibrada, realización de ejercicio físico regular y una adecuada gestión del estrés. Es necesario realizar especial hincapié en el abandono del hábito tabáquico, que aumenta el riesgo de aparición y en el cese del consumo de alcohol, que disminuye la eficacia del tratamiento y empeora la enfermedad. La obesidad es un factor importante a considerar ya que ha demostrado que aumenta la frecuencia y la gravedad de la psoriasis y puede afectar negativamente la calidad de vida. 

Los objetivos del tratamiento de la psoriasis incluyen la resolución de las lesiones cutáneas, mejora de la calidad de vida del paciente y minimización de los efectos secundarios y reacciones adversas asociadas a los tratamientos.

Los emolientes evitan la evaporación de agua al crear una capa oleosa oclusiva. Se debe recomendar un producto adaptado al paciente, con aplicación dos veces al día tanto en el tratamiento preventivo como en el mantenimiento. 

El primer escalón de tratamiento se reserva a casos de psoriasis limitada con afectación menor a un 10 % de la superficie corporal. En los tratamientos tópicos, tiene especial importancia el vehículo de formulación, que favorece la penetración y eficacia del tratamiento. 

Las opciones terapéuticas de este primer escalón son: 

1. Corticoide tópico. Individualizaremos su potencia según edad del paciente, localización y gravedad de las lesiones. Su combinación con calcipotriol o ácido salicílico permite disminuir la utilización de corticoides, aumentando su eficacia y seguridad al reducir los efectos adversos atribuibles al uso prolongado (atrofia cutánea, telangiectasias, foliculitis, estrías y acné).
2. Queratolíticos. Su uso permite reducir la hiperqueratosis de algunas formas clínicas, favoreciendo la absorción de otros principios activos. 
3. Calcipotriol. Derivado de la vitamina D, inhibe la proliferación y promueve la diferenciación de los queratinocitos. Su inicio de acción es más lento que el de los corticoides. En combinación con corticoides aumento de eficacia. Se utilizan en combinación en tratamientos a largo plazo por su perfil de seguridad y por alcanzar periodos de remisión más prolongados. La formulación en espuma de la combinación de análogo de vitamina D y corticoides ha demostrado superioridad en eficacia y rapidez de acción frente a otros vehículos, con un perfil de seguridad favorable en pauta de mantenimiento de hasta 52 semanas.
4. Inhibidores de la calcineurina tópicos. Uso ampliamente extendido en tratamiento de áreas sensibles (cara y pliegues) puesto que no inducen atrofia cutánea y son bien tolerados, aunque no están aprobados en esa indicación. 
5. Breas. Menos usados. Son fotosensibilizantes y pueden producir dermatitis de contacto alérgica e irritativa. 
6. Tazaroteno. Retinoide tópico. Inhibe proliferación celular, modula su diferenciación y disminuye marcadores inflamatorios. Es teratógeno y tiene eficacia menor en monoterapia por dermatitis irritativa. Se recomienda evitar aplicación en pliegues y piel sana. 

El segundo escalón se aplica en casos de psoriasis moderada o severa con afectación de más un 10 % de la superficie corporal, si existe afectación de la calidad de vida del paciente o no se consiguen objetivos con los tratamientos tópicos. Se puede mantener el tratamiento tópico en lesiones para aliviar síntomas o reducir dosis de fármacos sistémicos. Las opciones terapéuticas de este segundo escalón serían: 

• Fototerapia de banda estrecha (UVBbe) es ampliamente empleada en pacientes con formas en placas o gotas que no se controlan con tratamientos tópicos en monoterapia, siempre que no existan dificultades logísticas o esté contraindicada (por enfermedad fotosensible o alto riesgo de cáncer de piel). 
• Ciclosporina, metotrexato y acitretina. Agentes inmunomoduladores no biológicos. El metotrexato es el de mejor perfil de seguridad a largo plazo y por tanto el más empleado. Se puede administrar por vía oral, intravenosa, intramuscular o subcutánea (reservada a dosis elevadas). La respuesta al tratamiento aparece antes de las 8 semanas de inicio. Es preciso realizar controles analíticos periódicos de función hepática y renal y vigilar  la aparición de estomatitis, supresión de médula ósea, hepatotoxicidad, efectos gastrointestinales y fibrosis pulmonar como efectos adversos. Está contraindicado en alcoholismo, tuberculosis, infecciones y hepatitis activas, y embarazo.
  La ciclosporina se utiliza en terapias con una duración menor a 2 años. El inicio de acción se produce en torno a las 4 semanas. Vigilar nefrotoxicidad, dislipemia, elevación de transaminasas e hipertensión como reacciones adversas. La insuficiencia renal, hipertensión descontrolada, tuberculosis activa y antecedentes tumorales constituyen las principales contraindicaciones.
  La acitretina no produce inmunosupresión. Está contraindicada en embarazo, lactancia y en insuficiencia hepática y renal y debemos vigilar la aparición de hepatotoxicidad, teratogenicidad, alopecia, queilitis, sequedad de mucosas e hipertrigliceridemia como efectos adversos.
• Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (Apremilast). Agente inmunomodulador no biológico que bloquea respuesta inmune alterada. Es menos eficaz que los anteriores, no precisa controles analíticos, pero requiere una subida escalonada de dosis. Vigilar aparición de efectos adversos como pérdida de peso, depresión, cefalea y síntomas gastrointestinales.

El tercer escalón terapéutico abarca la terapia biológica, reservada para pacientes en los que están contraindicados dos o más tratamientos sistémicos o se produce fallo de respuesta a escalón previo. En las formas de psoriasis grave está justificado iniciar un tratamiento sistémico sin necesidad de fracaso o refractariedad a tratamientos tópicos previamente. 

En este tercer escalón encontramos los agentes biológicos inmunomoduladores: Anti-TNF, anti-IL-12/23, anti-IL-17, anti-IL-23, que bloquean la activación o migración de las células inflamatorias y de mediadores proinflamatorios implicados en la patogenia de la enfermedad.  Se recomienda descartar infección tuberculosa latente antes de iniciar tratamiento y evitar vacunación con microorganismos vivos mientras se esté en tratamiento con estos grupos farmacológicos. Todas ellas, suelen producir inflamación en zona de administración, reacciones alérgicas, cefalea y un aumento de las infecciones faríngeas y de vías respiratorias altas.

Es preciso conocer los grupos farmacológicos actualizados que utiliza cada paciente para poder evaluar si es preciso realizar alguna modificación por concurrencia de otras situaciones (infecciones, cirugías, fertilidad, embarazo y lactancia o comorbilidades) o adecuación del tratamiento a formas clínicas y localizaciones de las lesiones. 

No podemos olvidar recordar que el tratamiento con beta-bloqueantes, litio, antipalúdicos como la hidroxicloroquina, imiquimod y terbinafina se han relacionado con la aparición o agravamiento de la psoriasis. 

La Dra. María Ester Montes Belloso es Médico de Familia. Directora del Centro de Salud Isabel II, Parla. Madrid. Miembro de los Grupos de Trabajo de Ecografía y Dermatología de SEMERGEN.