24 de marzo: Día Mundial de la tuberculosis, una infección que se ha disparado por la pandemia

Según alerta la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la pandemia y su consecuente perturbación de los servicios médicos esenciales han provocado la desviación de recursos para atender la crisis, especialmente en países pobres donde la enfermedad está más extendida. La institución médica, acuñando el fenómeno anterior como ‘covidcentrismo’, advierte que en el 2021 hubo en España una caída del 23,9 % de la notificación de casos de tuberculosis respecto a los dos años anteriores de pandemia, según datos del Plan Nacional de Tuberculosis del Ministerio de Sanidad.

“En España hemos ido en los últimos años reduciendo la incidencia, pero ya se estima que después de la llegada del coronavirus repunte”, advierte Juan Francisco Medina, director del Programa de Investigación Integrado en Tuberculosis de la SEPAR. De acuerdo con el neumólogo, “sumándose a los problemas derivados de la saturación de los hospitales, los síntomas de la tuberculosis y la COVID-19 son parecidos y se pueden confundir. Además, una agrava a la otra y los estudios apuntan que puede haber mayor mortalidad asociada a esta coinfección”. “Tanto la infección bacteriana como la vírica comparten síntomas principales, como la tos persistente”, coincide José Antonio Caminero, neumólogo del Hospital General de Gran Canaria. 

Los datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que, por ejemplo, el diagnóstico de nuevos casos de la enfermedad en América Latina se redujo entre un 15 y 20 % durante el 2020 respecto del año anterior. “De los casi 10.000 millones de casos que se dieron en todo el mundo, solo se declararon unos 5.800. Lo que se traduce en muchas personas sin diagnosticar que están trasmitiendo la enfermedad y muriéndose”, advierte Caminero, para quien la detección de casos es un problema mundial que en España apenas se da. “Por el miedo a contagiarse de la COVID-19 muchas personas con síntomas de tuberculosis no fueron a los centros de salud. Pero esto ha pasado en mayor medida en los países con menos recursos, como en África y América Latina. En España siempre ha habido una infradeclaración de casos, que no un infradiagnóstico”.

¿Cómo se diagnostica la tuberculosis?

El principal síntoma de la tuberculosis es la tos con expectoración, “que puede acompañarse a veces de sangre, pérdida de apetito y de peso, y sudoración por la noche”, comenta el neumólogo del Hospital General de Gran Canaria. “Cuando se trata de una tuberculosis subclínica, sin síntomas aparentes, hay que hacerle las pruebas al paciente por si hubiera estado en contacto con un caso”, añade Medina.

Para su diagnóstico se lleva a cabo un análisis del esputo y una radiografía de tórax, “técnica muy sensible en la que se puede observar cualquier pequeña lesión. Si no se ve nada raro en la radiografía normalmente se puede descartar la infección. Si hay lesión podría tratarse también de una neumonía o una bronquitis. Para confirmar la tuberculosis se hacen entonces las pruebas moleculares rápidas”, señala Caminero.

La tuberculosis suele presentarse de forma más frecuente en pacientes con VIH con inmunosupresión. “También en pacientes con problemas de drogadicción, alcoholismo, o diabetes. Y últimamente en ciertas personas que reciben medicación para tratar otras enfermedades y que provoca una inmunodepresión”, apunta Medina.

La farmacorresistencia: un problema para acabar con la infección

La pauta más habitual de tratamiento para esta infección es la combinación de isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante los dos primeros meses para continuar posteriormente durante cuatro meses más con isoniazida y rifampicina. 

No obstante, “la resistencia a antibióticos en el caso de la tuberculosis más letal, que representa la pérdida en la eficacia de los tratamiento, es uno de los principales problemas para acabar con la infección”, apunta Iñaki Comas, científico titular en la Unidad de Genómica de la Tuberculosis del Instituto de Biomedicina de Valencia y uno de los responsables de desarrollar una técnica para hallar nuevos genes asociados a la resistencia a uno de los dos antibióticos principales contra la tuberculosis: la isoniazida.

“Hemos llevado a cabo esta metodología para este medicamento del que ya se sabe mucho. Pero es importante entender que nuestro modelo sirve para estudiar otros fármacos que se están empezando a usar y de los que todavía sabemos poco, como la bedaquilina”, aclara Comas.

La principal novedad que presenta su ensayo es unir en un mismo análisis un estudio funcional de cada uno de los genes de la bacteria con un análisis evolutivo de las mutaciones observadas en cepas clínicas de todo el mundo.

“Primero llevamos a cabo una técnica que consiste en inactivar cada uno de los genes no esenciales de la bacteria y ver cómo ese mutante responde al tratamiento con isoniazida. Esto nos permite definir una serie de genes candidatos a ser clínicamente relevantes. Pero esta parte del estudio se queda en el laboratorio. Si queremos saber más de la tuberculosis debemos entender cómo lo que hacemos en el laboratorio se correlaciona con lo que ocurre durante el tratamiento. Para ello estudiamos el genoma de la bacteria de casos de tuberculosis de todo el mundo. Eso nos da una perspectiva de lo que ocurre en la clínica. Juntando nuestros genes candidatos en el laboratorio con la información genómica de cepas clínicas, determinamos regiones del genoma de la bacteria clínicamente relevantes”, señala el investigador, quien asegura que “para todas las infecciones, la farmacorresistencia está haciendo obsoletos los avances de la medicina moderna en otros campos como el cáncer. Tanto es así que se estima que en 2050 morirá más gente por una infección resistente que por cáncer”. Actualmente los casos multidrogorresistentes en la tuberculosis representan alrededor del 3 % de todos los casos de tuberculosis (unos 250.000). Y, como señala Comas, “esto puede no parecer mucho, pero son casos muy difíciles de tratar que, además, en algunos países puede representar un porcentaje mayoritario de los casos”.

Para Medina, la “multirresistencia es un problema serio, que provoca que el tratamiento sea mucho más difícil y costoso. Por suerte, en España existe un nivel de resistencia baja hasta recientemente y esperemos que se mantenga”.

Tratamiento menos costoso y una vacuna más eficaz: retos para acabar con la tuberculosis 

En el 2019 se desarrolló un nuevo régimen de tres fármacos, conocido como BPaL (bedaquilina, pretomanida y dosis altas de linezolid), que conseguía hasta un 90 % de efectividad en solo seis meses. El inconveniente de este tratamiento lo presentaban los efectos secundarios producidos por los tres compuestos. “Cuando fui invitado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para valorar el esquema ya advertí que el tercer fármaco, linezolid, en dosis muy elevadas era muy tóxico”, aclara Caminero.

El mismo equipo científico que validó la primera fórmula ha conseguido la manera de hacer el tratamiento eficaz reduciendo los daños colaterales en el ensayo ZeNix . “Se pasó de utilizarse 1.200 gramos a llevar a cabo varios ensayos donde se utilizan 300 o 600 y ya no hay efectos adversos”, especifica Caminero, para quien “lo ideal sería que el este esquema que funciona ante casos de resistencia muy alta, y que es excelente, fuera universal. El problema es que en países de pocos recursos resulta muy costoso”.

En los países donde la tuberculosis es común a menudo se administra a los bebés y niños pequeños la vacuna contra la tuberculosis (BCG),  “la cual ha sido eficaz para evitar formas graves como la meníngea, pero no ha valido para cortar la trasmisión y erradicar enfermedad”, explica Caminero. En España esta vacuna se utilizó por décadas, pero dejó de administrarse; la última comunidad autónoma que dejó de vacunar en nuestro país fue el País Vasco. “Existen estudios muy seguros basados en esta vacuna a la que se han ido aplicando otra serie de componentes con el objetivo de hacerla más eficaz. Pero a corto plazo no se cree que vaya a funcionar”, lamenta el neumólogo del Hospital General de Gran Canaria. De acuerdo con el experto, el objetivo en torno a esta infección ahora tiene que centrarse en que la mayoría de los contagiados tengan acceso al tratamiento. “Y para eso primero hay que diagnosticar los casos. Es decir, la estrategia debe dirigirse a la detección precoz y al acceso de buenos esquemas de tratamiento, asegurando que los pacientes se lo tomen y se curen”.

Según la OMS, se espera que los casos de tuberculosis aumenten un 5 % en los próximos años. Otro motivo por el que para Medina es importante no olvidarnos de su existencia, lo que hace más relevante todavía recordar que, bajo el lema "El tiempo corre", el 24 de marzo sea el Día Mundial de la Tuberculosis. “Ya se ha demostrado que cuando hay voluntad política a nivel mundial se hacen grandes avances científicos. La COVID-19 ha demostrado que cuando hay interés y se sigue investigando se alcanzan resultados. Hay que invertir en la investigación de la tuberculosis”, concluye.