Ácido fólico y embarazo: suplementación periconcepcional

Defectos del tubo neural

Los defectos del tubo neural están causados por un fallo en el cierre del tubo neural embrionario, lo que provoca defectos en el cerebro, la médula espinal y los tejidos suprayacentes. Las formas más comunes de defectos del tubo neural son la anencefalia, el encefalocele y la espina bífida. La anencefalia se produce cuando la porción craneal del tubo neural no se cierra. Los niños afectados nacen sin partes del cerebro ni del cráneo. La anencefalia es mortal en la primera infancia. 

El encefalocele se produce cuando los defectos craneales permiten que sobresalgan partes del cerebro y las meninges. La espina bífida es un grupo de trastornos que varían en gravedad e incluyen el mielomeningocele (protrusión de la médula espinal y las meninges a través de un defecto medular), el meningocele (protrusión de las meninges a través de un defecto medular) y la espina bífida oculta (defecto medular sin ninguna protrusión). 

Recomendaciones de las guías

En 2017, el Comité Científico Asesor en Nutrición del Reino Unido (SACN) revisó y actualizó las recomendaciones sobre el uso de ácido fólico^[2] adaptadas al escenario local con varias preocupaciones, entre ellas: la reducción marcada y progresiva (del 35 % en 1999-2001 al 31 % en 2011-2012) de las mujeres que tomaban ácido fólico antes de la concepción; el hecho de que no más del 43 % de las mujeres embarazadas tomaban suplementos de ácido fólico y solo el 55 % de las mujeres del Reino Unido estaban planeando un embarazo.

También en 2017, la US Preventive Services Task Force (USPSTF) emitió recomendaciones para una dosis diaria mínima de 400 μg por día para las mujeres que desean un embarazo y una dosis más alta (800 μg a 1 mg) para aquellas con alto riesgo, incluyendo: mujeres de etnia hispana, mujeres que esperan un bebé de sexo femenino, mujeres con antecedentes familiares de defectos del tubo neural en parientes de primer o segundo grado, mujeres con un índice de masa corporal elevado o diabetes pregestacional no diagnosticada, mujeres con epilepsia que toman ciertos fármacos antiepilépticos (ej. ácido valproico y carbamazepina) y mujeres con una ingesta baja de folato en la dieta. En mujeres con embarazos previos con fetos con defectos del tubo neural o mujeres con espina bífida, se recomendó ácido fólico a una dosis de 5 mg/día.^[3]

Nuevos datos sobre los beneficios 

Para actualizar las recomendaciones de 2017, la USPSTF consideró elegibles doce estudios observacionales con 1.243.072 participantes.^[4] De ellos, tres estudios con 990.372 participantes informaron sobre el efecto de la suplementación con ácido fólico en los defectos del tubo neural. Los investigadores hallaron que un estudio de cohortes notificó una reducción significativa del riesgo de defectos del tubo neural asociada a la administración de suplementos de ácido fólico antes del embarazo, antes y durante el embarazo y durante el embarazo (riesgos relativos ajustados de 0,54, 0,62 y 0,49, respectivamente) en el periodo comprendido entre 2006 y 2013, pero no entre 1999 y 2005. No se informaron otros beneficios significativos y ninguno de los estudios encontró daños significativos asociados con la exposición al ácido fólico relacionada con el embarazo.

Basándose en estas pruebas, el USPSTF emitió las siguientes recomendaciones:

• Es necesario un suplemento diario que contenga de 0,4 a 0,8 mg de ácido fólico para todas las personas que estén planeando o puedan iniciar un embarazo (recomendación A). 
• La suplementación diaria con ácido fólico debe iniciarse al menos un mes antes de la concepción planeada y debe continuar durante los dos o tres primeros meses de embarazo para obtener beneficios.

Utilizando un proceso de reconfirmación, el USPSTF concluye que, para las personas que están planeando o pueden quedarse embarazadas, existe una alta certeza de que la suplementación con ácido fólico tiene un beneficio neto sustancial.

Esta recomendación:

• Se aplica a las personas que están planeando quedarse embarazadas o que podrían quedarse embarazadas.
• No se aplica a las personas que hayan tenido un embarazo anterior afectado por defectos del tubo neural o que presenten un riesgo elevado debido a otros factores (por ejemplo, uso de determinados fármacos antiepilépticos o antecedentes familiares). 
• No se aplica a las personas que toman determinados fármacos que se sabe que bloquean la función del ácido fólico (por ejemplo, metotrexato, carbamazepina y ácido valproico).

Embarazo, antiepilépticos y altas dosis de ácido fólico 

Las mujeres embarazadas con epilepsia en tratamiento antiepiléptico son un grupo especial en cuanto a los requerimientos de suplementos de ácido fólico, y en estos casos se suelen recomendar dosis elevadas de ácido fólico (hasta 5 mg diarios). La publicación de los resultados de un estudio sobre una población de más de 3 millones de embarazos identificó un aumento de 2,7 veces del riesgo de cáncer en los hijos de madres epilépticas a las que se había prescrito ácido fólico a dosis altas (≥1 mg al día) inmediatamente antes o durante el embarazo, en comparación con los hijos de madres epilépticas a las que no se les había prescrito.^[5]

En el embarazo no hay estudios (hasta la fecha) que puedan ayudar a determinar la dosis óptima de ácido fólico para las mujeres con epilepsia. Sin embargo, los datos que muestran un aumento del riesgo de cáncer en los hijos de madres con epilepsia que toman medicamentos anticepilépticos y están expuestos a dosis elevadas de ácido fólico indican que puede haber un límite a partir del cual los riesgos superan a los beneficios. En estos casos, es concebible utilizar una dosis máxima inferior a la recomendada (de 4 a 5 mg de ácido fólico al día, según algunas guías), pero esto deberá verificarse en estudios específicos.^[5]

Este contenido fue  publicado originalmente en Univadis Italia.